ЗАЯВЛЕНИЕ
        о согласовании выполнения на внутренних водных путях работ
        по безвозвратному извлечению нерудных строительных материалов

___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
     фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), данные
___________________________________________________________________________
   документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя)

     Прошу  согласовать  выполнение  на  внутренних  водных  путях работ по
безвозвратному  извлечению  нерудных  строительных  материалов  в  период с
__________ по _________ 20__ года.

     1. Общие сведения

N
п/п	Наименование данных	Данные	
1.1	Учетный номер плательщика		
1.2	Место выполнения на внутренних водных путях работ по безвозвратному извлечению нерудных строительных материалов		
1.3	Место нахождения, место жительства		
1.4	Телефон, электронный адрес, интернет-сайт		

     2. Информация о планируемой деятельности заинтересованного лица:
     2.1. цель и основание выполнения работ _______________________________
___________________________________________________________________________
     2.2.  краткое  описание   технологического   процесса   безвозвратного
извлечения нерудных строительных материалов _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     Настоящим ____________________________________________________________
                    (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
подтверждает,   что  информация,   представленная  в  настоящем  заявлении,
является достоверной и полной.

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)   _____________   ________________________
                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

__ ____________ 20___ г.